Valmennuksen biokemia

Aineenvaihdunnan muutos

Valmennuksessa muokataan asiakkaan ruokailurytmejä, rajoitetaan hiilihydraatteja ja noudatetaan päivittäisiä paastoja (12-23h). Paaston terveydellinen vaikutusmekanismi on monivaiheinen ja johtaa lopulta siihen, että elimistön aineenvaihdunta muuttuu.

Aineenvaihdunta muuttuu rasvojen synteesistä ja varastoinnista, rasvanpolttoon. Rasva pilkkoutuu vapaiksi rasvahapoiksi ja ketoaineiksi käytettäväksi, jolloin myös vaarallinen sisäelin-, eli viskeraalinen rasva vähenee. Tätä kutsutaan ”metaboliseksi katkaisijaksi”. Tämä tapahtuu, kun glykogeenivarasto maksassa on tyhjentynyt. Kiihtynyt rasvanpilkkoutuminen muuttaa triglyseridit vapaiksi rasvahapoiksi ja glyseroliksi. Tämä tapahtuu yleensä 12-36 tunnin syömättömyyden jälkeen riippuen glykogeenivaraston suuruudesta.

Tiede ja tutkimukset (paasto)

Paaston tutkimukset eläimillä ja ihmisillä ovat osoittaneet monia terveysvaikutuksia, jotka eivät pelkästään rajoitu vapaiden radikaalien vähenemiseen tai painonpudotukseen. Tutkimuksen avulla on pystytty selvittämään evoluutiossa säilyneet adaptiiviset soluvasteet, jotka ovat integroituneet eri elimiin ja elimien välille. On selvitetty niiden kyky vaikuttaa sokeriaineenvaihduntaan, sopeutumista stressiin ja vähentämään tulehdusta6.

  • Painonpudotus 7,8,9,10,11,12
  • Veren glukoosin ja insuliinin alentaminen 13,14,15
  • HbA1c (sokerihemoglobiini) alentaminen 16,17,18
  • Tulehduksen alentaminen 19
  • Autofagian (solun lysosomaalinen hajotusreitti) aktivoituminen 20,21

Haiman erittämä insuliini on hormoni, joka estää rasvan palamisen1. Insuliinin määrän alentaminen paastoamalla kiihdyttää näin ollen rasvan palamista. Samalla se myös estää insuliiniresistenssin (insuliinin heikentynyt kyky siirtää glukoosia soluille energian tuotantoon) kehittymisen ja mahdollisen metabolisen oireyhtymän synnyn.

Valmennuksen aikana syödään rajoitetusti hiilihydraatteja, koska tavoitteemme on saavuttaa mahdollisimman alhaiset insuliinitasot. Hiilihydraattipitoinen ruokavalio nostaa insuliinin määrää eniten, joten sitä pyritään välttämään.

Fysiologiset muutokset

  1. Valmennuksen alussa (6-24h): Insuliinitasot laskevat ja sokerivarasto (glykogeeni) alkaa vapauttamaan energiaa elimistön käyttöön. Sokerivarastojen tyhjeneminen kestää noin 24 tuntia.
  2. Sokerin uudismuodostus (glukoneogeneesi) alkaa (n. 24 tunnin kuluttua): Maksa alkaa valmistaa uutta glukoosia glyserolista ja aminohapoista.
  3. Rasvan palaminen alkaa (1-3 päivän sisällä): Varastorasvat (triglyseridit) alkavat pilkkoutua vapaiksi rasvahapoiksi ja glyseroliksi. Elimistö pystyy käyttämään vapaita rasvahappoja suoraan energiaksi lähes jokaisessa kudoksessa, aivoja lukuunottamatta. Rasvan palamisen yhteydessä elimistö siirtyy ketoosi-nimiseen aineenvaihdunnalliseen tilaan, jossa maksa alkaa tuottaa ketoaineita. Näistä ketoaineista aivot voivat saada 70-75 prosenttia energiantarpeestaan. Myös sydän ja lihakset voivat käyttää ketoaineita energiakseen2,3.

Edellä kuvattu mekanismi kuvaa, kuinka ihmiselimistö sopeutuu luonnollisesti käyttämään varastorasvaa energiaksi aikoina, jolloin ruokaa on vähän saatavilla.

Elimistön kaksi pääasiallista energianlähdettä ovat rasva tai glukoosi. Kun glukoosia ei ole saatavilla, elimistö sopeutuu luonnollisesti käyttämään rasvaa pääasiallisena energiamuotona, jolloin varastorasva alkaa pilkkoutumaan vapaiksi rasvahapoiksi elimistön käytettäväksi.

Paaston historiaa

Paasto on yksi vanhimmista parannuskeinoista ihmishistoriassa. Sitä on harjoitettu lähes jokaisessa kulttuurissa ja historiassa kautta aikojen. Muun muassa muinaiset kreikkalaiset paastosivat, koska he uskoivat paaston lisäävän kognitiivisia kykyjä. Ihmiset ja varsinkin eläimet ovat osanneet käyttää luonnon omaa vaistoa syömättömyydestä. Kun eläin sairastuu se lopettaa syömisen, jotta keho voi aloittaa paranemisprosessin. Tämä tuntemus on tuttu kaikille – kun sairastumme, ruoka ei maistu.

Paasto sekoitetaan helposti nälkiintymiseen, vaikkakaan sillä ei ole mitään tekemistä sen kanssa. Nälkiintymisellä tarkoitetaan täysin kontrolloimatonta tahdosta riippumatonta tilaa, jossa ei tiedetä milloin seuraava ruoka on tulossa. Näitä asioita ei pidä sekoittaa keskenään.

Paasto on kontrolloitua ja suunniteltua. Se on osa jokapäiväistä elämäämme, esimerkiksi kun nukumme. Me paastoamme myös ennen erilaisia lääketieteellisiä tutkimuksia ja verikokeita.

Ajanjaksoina, jolloin ruokaa ei ollut saatavilla, elimistö joutui käyttämään omia rasvavarastoja energianlähteenään. Tämä selviytymismekanismi on kehittynyt evoluutiossa erittäin tehokkaaksi osaksi jokapäiväistä elämäämme. Rasva on varastoitua energiaa, joka on tarkoitettu käytettäväksi ajanjaksoille, kun ruuan saatavuus on heikkoa. Ihmiselimistö on täysin tottunut käyttämään sitä, tarpeen vaatiessa 3

Hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion historia.

Ennen insuliinin löytymistä vuonna 1921, vähähiilihydraattista ruokavaliota käytettiin diabeteksen hoitomuotona 55. Ajatusmalli muuttui insuliinin löytymisen jälkeen sekä myöhemmin vähärasvaisen ruokavalion paragdimman myötä. Vähärasvaisesta ruokavalio, joka on automaattisesti korkea hiilihydraattinen, tuli perusohjeistus kaikissa suosituksissa ympäri maailmaa 56. Diabeteksen hoidossa alettiin keskittymään oireenmukaiseen hoitoon eli korkean verensokerin kontrollointiin lääkehoidolla kuten insuliinilla sen sijaan, että olisi pyritty estämään kohonneet verensokerit 57. Viimevuosikymmenenä tieteellinen näyttö on alkanut tukemaan ajatusta yhä vahvemmin, että hiilihydraattien rajoittaminen ja vähähiilihydraattinen ruokavalio on tehokkain keino diabeteksen hoitamisessa. Tämän on myös hiljattain tunnustanut maailman suurin diabetesjärjestö (ADA) sekä European Association for Study of Diabetes (EASD) 58,59.

Muutos makroravinteissa

Hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio perustuu makroravinteiden vaihteluun ja sillä ei ole tekemistä kalorirajoitteisuudella 60. Täsmällinen määritelmä vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta vaihtelee mutta kun hiilihydraatteja rajoitetaan alle 130 grammaan päivässä puhutaan yleisesti vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta. Kun hiilihydraatteja rajoitetaan alle 30 grammaan päivässä, voidaan puhua erittäin vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta. Proteiinin määrä pysyy samana noin 20 prosenttia päiväkulutuksesta. Hiilihydraattilähteinä käytetään yleensä tärkkelyksettömiä vihanneksia, maitotuotteita ja rajoitetusti hedelmiä 60.

Tiede ja tutkimus (hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio)

Tieteellisestä kirjallisuudesta löytyy 32 eri tutkimusta hiilihydraattirajoitteisesta ruokavaliosta tyypin 2 diabeteksen hoidossa 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54

(tutkimukset ovat pisimmillään kestäneet 2 vuotta).

 Tuore systemaattinen katsaus osoittaa, että hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio on tehokkain menetelmä verensokerin- ja verensokeria alentavien lääkkeiden alentamiseen tai poistoon 61.

Useat tutkimukset ovat myös arvioineet vähähiilihydraattisen ruokavalion mahdollisia sivuvaikutuksia ja todenneet sen olevan turvallinen ja hyvin siedetty menetelmä.

TUTKIMUS

Tapaustutkimus 07/2019-10/2019

Javanainen Tuomas Aleksi
Vaste Oy

Paaston ja hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion vaikutus prediabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään.

Rahoitus: Valtioneuvoston kanslia

Tutkimuksen tarkoituksena oli osoittaa paaston ja hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion sekä jatkuvan seurannan teho verensokeriarvoihin, painoon, maksa-arvoihin, verenpaineeseen, veren rasva-arvoihin, tulehdusarvoihin, lääkitykseen, sekä metabolisen oireyhtymän sairaustilanteeseen 12 viikossa.

Hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion ja paaston yhdistelmä kiihdytti merkittävästi rasvakudoksen oksidaatiota. Kolme neljästä koehenkilöstä peruutti täysin metabolisen oireyhtymän. Merkittäviä muutoksia havaittiin myös erityisesti insuliinin määrän pudotuksessa, korkeissa triglyseridi-arvoissa, glykemiassa, maksan toiminnassa, insuliiniresistenssin paranemisessa ja painonpudotuksessa.

Verenpainetautia sairastavien koehenkilöiden verenpaineet saatiin paremmalle tasolle ilman lääkitystä, kuin ne olivat olleet lääkityksellä ennen valmennusta. Jokaisen koehenkilön verenpaine laski terveen tasolle.

TUTKIMUSTULOKSET

Taulukossa on kuvattu prosentuaalisina keskiarvoina koehenkilöiden (N=4) veriarvojen, verenpaineen painon ja vyötärön ympäryksen muutokset 12 viikon tutkimuksen jälkeen.

AUTOFAGIA

Lysosomaalinen hajotusreitti

Kandidaatintutkielma
TURUN YLIOPISTO
Biokemianlaitos
Biokemia
Toukokuu 2019
Tuomas Aleksi Javanainen

Autofagia on tärkeä solujen energiatasapainon ylläpitäjä. Sen tehtävänä on vastata erilaisiin stressitekijöihin, joita ovat esimerkiksi ravintoaineiden puutostilat. Kun solu altistuu stressitekijöille, autofagia käynnistyy ja sen määrä elimistössä lisääntyy. Autofagian johdosta proteiinit ja vaurioituneet soluelimet lähetetään hajotettavaksi ja kierrätettäväksi lysosomeille, jotta ne voidaan uudelleen käyttää metabolisiin reaktioihin ja soluenergian valmistukseen. Autofagialla pystytään siirtämään suuria määriä erilaisia substraatteja kierrätykseen tehokkaasti, jolloin solu selviytyy hyvin stressistä ja pystyy tuottamaan uusia rakennuskomponentteja vanhoista ja toimimattomista substraateista.

Tutkielman tarkoituksena oli tehdä katsaus autofagian historiasta, mekanismeista sekä autofagian vaikutuksesta terveyteen.

Elektronimikroskooppi kuvat autofagiasta hiiva- ja nisäkässolussa. Vasemmalla on kuvattuna hiivasolussa (S. cerevisiae) tapahtuva autofagia, jossa havaitaan autofagiaan liittyviä rakenteita vakuolin sisällä typen puutostilassa. Oikeassa kuvassa on kuvattuna autofagosomin muodostuminen aminohappojen puutostilassa olevassa ihmisen rintasyöpäsolussa (Levine ja Klionsky 2016).

LÄHTEET

  1. Chakrabarti P. (2013) Insulin inhibits lipolysis in Adipocytes via the Evolutionarily Conserved mTORC1-Egr1-ATGL-Mediated Pathway. Mol Cell Biol. Sep; 33(18): 3659-3666.
  2. Coffee CJ, Quick look: metabolism. Hayes Barton Press; 2004.p.169.
  3. Cahill GF. (2006) Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr. ;26:1-22
  4. Felig P. Starvation.In: DeGroot LJ, Cahill GF Jr et al.editors.Endocrinology: Vol 3. New York: Grune & Stratton; 1979. pp.1927-40.
  5. Hue L, Taegtmeyer H. (2009) The Randle cycle revisited: a new head for an old hat. Am J Physiol Endocrinol Metab.Sep; 279 (3): E578-E591.
  6. Cabo R.,Mattson M.P., (2019) Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N ENGL J MED. Dec 26. 381;26
  7. Espelund U, Hansen TK, Højlund K, et al. Fasting unmasks a strong inverse association between ghrelin and cortisol in serum: studies in obese and normal-weight subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Feb;90(2):741-6. Epub 2004 Nov 2.
  8. Catenacci VA, Pan Z, Ostendorf D, et al. A randomized pilot study comparing zero-calorie alternate-day fasting to daily caloric restriction in adults with obesity. Obesity (Silver Spring). 2016 Sep;24(9):1874-83.
  9. Natalucci G, Riedl S, Gleiss A, Zidek T, Frisch H. Spontaneous 24-h ghrelin secretion pattern in fasting subjects: maintenance of a meal-related pattern. Eur J Endocrinol. 2005 Jun;152(6):845-50
  10. Gilliland IC. Total fasting in the treatment of obesity. Postgrad Med J. 1968 Jan;44(507):58-61.
  11. Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, et al. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017 Jul 1;177(7):930-938.
  12. Harris L, Hamilton S, Azevedo LB, et al. Intermittent fasting interventions for treatment of overweight and obesity in adults: a systematic review and meta-analysis. JBI Data of Syst Rev and Imp Rep: 2018;16(2):507–547.
  13. Rothschild J, Hoddy KK, Jambazian P, Varady K. Time-restricted feeding and risk of metabolic disease: a review of human and animal studies. Nutrition Reviews. 2014; 72(5):308-318.
  14. Shariatpanahi ZV,Shariatpanahi MV,Shahbazi SHossaini AAbadi A. Effect of Ramadan fasting on some indices of insulin resistance and components of the metabolic syndrome in healthy male adults. Br J Nutr. 2008 Jul;100(1):147-51. Epub 2007 Dec 6.
  15. Munsters MJ,Saris WH. Effects of meal frequency on metabolic profiles and substrate partitioning in lean healthy males.PLoS One. 2012;7(6): e38632.
  16. Furmli S, Elmasry R, Ramos M, Fung J. Therapeutic use of intermittent fasting for people with type 2 diabetes as an alternative to insulin. BMJ Case Rep. 2018;2018: bcr2017221854. Published 2018 Oct 9.
  17.  Carter S,Clifton PM,Keogh JB. Effect of Intermittent Compared With Continuous Energy Restricted Diet on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Netw Open. 2018 Jul 6;1(3):e180756.
  18.  Carter S,Clifton PM,Keogh JB.The effects of intermittent compared to continuous energy restriction on glycaemic control in type 2 diabetes; a pragmatic pilot trial. Diabetes Res Clin Pract2016 Dec;122:106-112.
  19.  Johnson JB,Summer W,Cutler RG, et al. Alternate day calorie restriction improves clinical findings and reduces markers of oxidative stress and inflammation in overweight adults with moderate asthma. Free Radic Biol Med. 2007 Mar 1;42(5):665-74. Epub 2006 Dec  14.
  20. Mattson MP,Longo VD,Harvie M. Impact of intermittent fasting on health and disease processes. Ageing Res Rev. 2017 Oct; 39: 46-58.
  21. Longo VD,Mattson MP. Fasting: molecular mechanisms and clinical applications.Cell Metab. 2014 Feb 4;19(2):181-92
  22. Stern L., Iqbal N., Seshadri P., Chicano K.L., Daily D.A., McGrory J., Williams M., Gracely E.J., Samaha F.F. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: One-year follow-up of a randomized trial.  Intern. Med. 2004; 140:778–785.
  23. Miyashita Y., Koide N., Ohtsuka M., Ozaki H., Itoh Y., Oyama T., Uetake T., Ariga K., Shirai K. Beneficial effect of low carbohydrate in low calorie diets on visceral fat reduction in type 2 diabetic patients with obesity. Diabetes Res. Clin. Pract. 2004; 65:235–241
  24. Jönsson T., Granfeldt Y., Ahren B., Branell U.C., Pålsson G., Hansson A., Söderström M., Lindeberg S. Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: A randomized cross-over pilot study. Cardiovasc. Diabetol.2009; 8:3.
  25. Davis N.J., Tomuta N., Schechter C., Isasi C.R., Segal-Isaacson C.J., Stein D., Zonszein J., Wylie-Rosett J. Comparative study of the effects of a 1-year dietary intervention of a low- carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care.2009; 32:1147–1152.
  26. Daly M.E., Paisey R., Paisey R., Millward B.A., Eccles C., Williams K., Hammersley S., MacLeod K.M., Gale T.J. Short-term effects of severe dietary carbohydrate-restriction advice in type 2 diabetes: A randomized controlled trial. Diabet. Med. 2006; 23:15–20.
  27. Dyson P.A., Beatty S., Matthews D.R. A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabet. Med. 2007; 24:1430–1435.
  28. Wolever T.M., Gibbs A.L., Mehling C., Chiasson J.L., Connelly P.W., Josse R.G., Leiter L.A., Maheux P., Rabasa-Lhoret R., Rodger N.W., et al. The Canadian trial of carbohydrates in diabetes (CCD), a 1-yr controlled of low-glycemic index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: No effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 87:114–125.
  29. Iqbal N., Vetter M.L., Moore R.H., Chittams J.L., Dalton-Bakes C.V., Dowd M., Williams-Smith C., Cardillo S., Wadden T.A. Effects of a low-intensity intervention that prescribed a low-carbohydrate vs. a low-fat diet in obese, diabetic participants. Obesity (Silver Spring) 2010; 18:1733–1738.
  30. Goday A., Bellido D., Sajoux I., Crujeiras A.B., Burguera B., García-Luna P.P., Casanueva F.F. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorie ketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr. Diabetes. 2016;6: e230.
  31. Saslow L.R., Mason A.E., Kim S., Goldman V., Ploutz-Snyder R., Bayandorian H., Daubenmier J., Hecht F.M., Moskowitz J.T. An online intervention comparing a very low-carbohydrate ketogenic diet and lifestyle recommendations versus a plate method diet in overweight individuals with type 2 diabetes: A randomized controlled trial. J. Med. Int. Res. 2017;19: e36.
  32. Saslow L.R., Daubenmier J.J., Moskowitz J.T., Kim S., Murphy E.J., Phinney S.D., Ploutz-Snyder R., Goldman V., Cox R.M., Mason A.E., et al. Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. Nutr. Diabetes. 2017; 7:304.
  33. Yamada Y., Uchida J., Izumi H., Tsukamoto Y., Inoue G., Watanabe Y., Irie J., Yamada S. A non-calorie-restricted low-carbohydrate diet is effective as an alternative therapy for patients with type 2 diabetes. Int. Med. 2014; 53:13–19.
  34. Guldbrand H., Dizdar B., Bunjaku B., Lindström T., Bachrach-Lindström M., Fredrikson M., Östgren C.J., Nystrom F.H. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss. Diabetologi. 2012; 55:2118–2127.
  35. Westman E.C., Yancy W.S., Mavropoulos J.C., Marquart M., McDuffie J.R. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr. Metab. 2008; 19:36.
  36. Haimoto H., Iwata M., Wakai K., Umegaki H. Long-term effects of a diet loosely restricting carbohydrates on HbA1c levels, BMI and tapering of sulfonylureas in type 2 diabetes: A 2-year follow-up study. Diabetes Res. Clin. Pract.2008; 79:350–356.
  37. Tay J., Thompson C.H., Luscombe-Marsh N.D., Wycherley T.P., Noakes M., Buckley J.D., Wittert G.A., Yancy W.S., Jr., Brinkworth G.D. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes. Metab. 2018; 20:858–871.
  38. Wang L.L., Wang Q., Hong Y., Ojo O., Jiang Q., Hou Y.Y., Huang Y.-H., Wang X.H. The effect of low-carbohydrate diet on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutrients.2018; 10:661.
  39. Larsen R.N., Mann N.J., Maclean E., Shaw J.E. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: A 12 month randomised controlled trial. Diabetologia.2011; 54:731–740.
  40. Sato J., Kanazawa A., Makita S., Hatae C., Komiya K., Shimizu T., Ikeda F., Tamura Y., Ogihara T., Mita T., et al. A randomized controlled trial of 130g/day low-carbohydrate diet in type 2 diabetes with poor glycemic control. Clin. Nutr. 2017; 36:992–1000
  41. Sanada M., Kabe C., Hata H., Uchida J., Inoue G., Tsukamoto Y., Yamada Y., Irie J., Tabata S., Tabata M., et al. Efficacy of a moderately low carbohydrate diet in a 36-month observational study of Japanese patients with Type 2 diabetes. Nutrients. 2018; 10:528.
  42. Boden G., Sargrad K., Homko C., Mozzoli M., Stein T.P. Effect of a low carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann. Intern. Med. 2005; 142:403–411.
  43. Gannon M.C., Nuttall F.Q. Effect of a high-protein, low-carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes. 2004; 53:2375–2382.
  44. Hallberg S.J., McKenzie A.L., Williams P.T., Bhanpuri N.H., Peters A.L., Campbell W.W., Hazbun T.L., Volk B.M., McCarter J.P., Phinney S.D., et al. Effectiveness and safety of a novel care model for the management of type 2 diabetes at 1 year: An open-label, non-randomized, controlled study. Diabetes Ther. 2018; 9:583–612.
  45. Krebs J.D., Bell D., Hall R., Parry-Strong A., Docherty P.D., Clarke K., Chase J.G. Improvements in glucose metabolism and insulin sensitivity with a low-carbohydrate diet in obese patients with type 2 diabetes. J. Am. Coll. Nutr. 2013; 32:11–17.
  46. Hussain T.A., Matthew T.C., Dashti A.A., Asfar S., Al-Zaid N., Dashti H.M. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition. 2012; 28:1016–1021.
  47. Sasakabe T., Haimoto H., Umegaki H., Wakai K. Effects of a moderate low-carbohydrate diet on preferential abdominal fat loss and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2011; 4:167–174. doi: 10.2147/DMSO.S19635
  48. Nielsen J.V., Joensson E.A. Low carbohydrate diet in type 2 diabetes: Stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutr. Metab. 2008; 5:14.
  49. Dashti H.M., Mathew T.C., Khadada M., Al-Mousawi M., Talib H., Asfar S.K., Behbahani A.I., Al-Zaid N.S. Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. Mol. Cell Biochem. 2007; 302:249–256.
  50. Yancy W.S., Foy M., Chalecki A.M., Vernon A.C., Westman E.C. A low carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutr. Metab. 2005; 2:34.
  51. Dashti H.M., Mathew T.C., Hussein T., Asfar S.K., Behbahani A., Khoursheed M.A., Al-Sayer H.M., Bo-Abbas Y.Y., Al-Zaid N.S. Long-term effects of a ketogenic diet in obese patients. Exp. Clin. Cardiol. 2004; 9:200–205.
  52. Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y., Shahar D.R., Witkow S., Greenberg I., Golan R., Fraser D., Bolotin A., Vardi H., et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N. Engl. J. Med. 2008; 359:229–241.
  53. Elhayany A., Lustman A., Abel R., Attal-Singer J., Vinker S. A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: A 1-year prospective randomized intervention study. Diabetes Obes. Metab. 2010; 12:204–209
  54. Athinarayanan S.J., Adams R.N., Hallberg S.J., McKenzie A.L., Bhanpuri N.H., Campbell W.W., Volek J.S., Phinney S.D., McCarter J.P. Long-term effects of a novel continuous remote care intervention including nutritional ketosis for the management of type 2 diabetes: A 2-year non-randomized clinical trial. bioRxiv. 2018;476275.
  55. Campbell W.R. Dietetic treatment in diabetes mellitus. Can. Med. Assoc. J. 1923; 13:487–492.
  56. Arky R., Wylie-Rosett J., El-Beheri B. Examination of current dietary recommendations for individuals with diabetes mellitus. Diabetes Care. 1982; 5:59–63.
  57. Anderson J.W., Geil P.B. New perspectives in nutrition management of diabetes mellitus. Am. J. Med. 1988; 85: 159–165.
  58. Davies M.J., D’Alessio D.A., Fradkin J., Kernan W.N., Mathieu C., Mingrone G., Rossing P., Tsapas A., Wexler D.J., Buse J.B. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care. 2018; 41: 2669–2701.
  59. American Diabetes Association Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019; 42: S4–S6.
  60. Westman E.C., Feinman R.D., Mavropoulos J.C., Vernon M.C., Volek J.S., Wortman J.A., Yancy W.S., Phinney S.D. Low carbohydrate nutrition and metabolism. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 86:276–284.
  61. Snorgaard O., Poulsen G.M., Andersen H.K., Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res. Care. 2017; 5:e000354.